遇見 預見 再談小兒困難氣道

    困難氣道在兒科患者中雖不如成人常見，但是*旦遇到，處理起來卻非常棘手。原因有以下四點：1）小兒困難氣道不常見，所以經驗并不豐富；2）嬰幼兒對于缺氧的耐受能力差，耐受缺氧的時間短，并且年齡越小越短；3）缺氧是導致嬰幼兒心跳呼吸驟停、腦損傷、死亡的*主要的因素；4）成人困難氣道的處理經驗并不適用于嬰幼兒，因此小兒困難氣道仍然是麻醉醫生非常關注的問題。

*、先天發育是導致嬰幼兒困難氣道的主要問題

1. 正常嬰幼兒：

解剖：2歲以上的嬰幼兒在解剖上與成人差別相對比較小，所以重點應該是2歲或10kg以下的嬰幼兒，主要表現在枕大、聲門位置*、舌大、氣道的形狀為橢圓型、肺容積相對較小、容易缺氧等。

生理：氧耗量*；功能殘氣量小；2型呼吸纖維為主，**以后容易導致肌張力下降，遠端小氣道塌陷；很容易導致胃擴張。

2. 發育異常的嬰幼兒

1） 先天性聲門下狹窄

2） 容易合并巨舌、小下頜、頸椎活動受限、唇腭裂等畸形

3） 各種綜合征

4)    蹼頸：頸部活動度受限

5） 肺動脈吊帶：插管困難

6） 先天性食道閉鎖常伴有氣管食管瘺：易通氣困難、胃擴張

7） 聯體兒：兩者體位會導致氣道管理困難

二、兒科患者如果合并其他系統疾病，如**、心臟疾病、代謝疾病、膿毒性休克、創傷等會使氣道的管理更加困難 

三、解剖和功能性氣道阻塞

導致解剖性氣道阻塞的原因有: 1)頭的位置擺放不當；2）扁桃體肥大；3）面罩通氣困難；4）血、異物、分泌物阻塞；5）肺泡塌陷；6）胃擴張。

尤其要注意功能性氣道阻塞，其原因主要是：1）麻醉深度不夠；2）喉痙攣；3）阿片類**導致的肌緊張和聲帶閉合；4）支氣管痙攣。

對于嚴重的功能性氣道阻塞的處理：1）丙泊酚，但需注意血流動力學的穩定；2）肌松劑，如果是遠端小氣道的痙攣或阻塞（silent chest）還需要手控加壓用力撐開小氣道；3）靜脈注射腎上腺素，從1μg/kg開始（強烈推薦），建議在小兒麻醉中常規準備10μg/ml的腎上腺素。

四、防止小兒困難氣道的發生*定要做好充分的術前準備

1.充分的術前評估 （年齡、是否飽胃、麻醉誘導后是否會出現呼吸困難、是否需要清醒插管）

2.清晰的氣道管理計劃（Plan A / Plan B / Plan C）

3.氣道工具的準備

4.復蘇**的準備

5.遇到困難氣道*先要保證氧合和通氣

6.氣管插管2次不成功，就應該改用聲門上裝置，不能反復進行無效插管的嘗試，導致嚴重的氣道水腫，變“可以插管”為“不能通氣”。

7.喉罩的充分應用可解決困難氣道的通氣問題或經喉罩氣管插管

8.頸前氣道（Front of neck airway，FONA)：在不能插管也不能通氣（cannot intubate, cannot oxygenate，CICO）的情況下要立即選用環甲膜穿刺和氣管切開。環甲膜穿刺在兒科患者*定要注意不要損傷氣道的后壁。

五、兒科困難氣道管理流程

重點強調：

1. 充分的評估，在氣道情況不清楚的時候，*定不能推注肌松劑。緊急情況下16mg/kg Sugammadex逆轉肌松劑的作用。

2. 遇到困難氣道*定要Call for help，因為給我們處理的時間是有限的。

3. 喉罩作為困難氣道處理的重要工具，不僅可以保證通氣和經喉罩氣管插管，還可以完成從麻醉狀態向恢復自主呼吸直*清醒的過渡。

4. 困難氣道的患者如果氣道無法建立，*定要盡早放棄手術，喚醒患者。

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